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关停潮下拿什关停潮下拿什么拯救产科 危机中的生机么拯救产科
郑琳最深的记忆留在2012年，上一个龙年。她在广东东北部某贫困县做了20年产科医生，当时，每月她们要接待上千名产妇，“产科和菜市场一样，病人一个接一个来。”
龙历2024年，产科却经历着漫长的关停潮。2023年，浙江嘉兴、广州、广西来宾、江苏新沂等地医院均有产科陆续关停。今年以来，广州中医药大学金沙洲医院、浙江省江山市中医院和赣州市第五人民医院等多家医院关停产科服务。关停潮下拿什么拯救产科。
从产科爆满到关停的十二年间，全面二孩和三孩政策相继落地，但是全国出生人口数量却少了700多万人[1]。上海市第一妇婴保健院教授、从业三十多年的产科医生段涛在微博呼吁：“救救产科！”
产科滑坡的洪流里，最先感到疼痛的是像郑琳一样的基层产科医护。十年期间，作为副主任医师的郑琳每月少了4000-5000元的工资，“有条件的都在跳槽，而我们这些上了年纪学历又不高的人，只能在这小地方为了家庭将就。”
产科犹如一块海绵，生育率的涨跌影响着海绵的吸水量，而海绵本身也存在着构造问题。现在，这些在海绵孔隙中被挤压的产科医护如何适从？产科滑坡影响到的基层就诊问题该如何解决？在必须存在和难以为继之间，产科会走向何方？
2015年，孙子涵从助产专业毕业，进入山东一家二甲医院工作。次年，全面二胎政策落地。孙子涵觉得自己碰上了好时机，“我们全班就业率很高，50个人得有45个都在医院上班。”
孙子涵所在的产科病房只有一层楼，走廊上至少要用屏风隔出5个加床。即使如此，依旧有产妇住不上病房。她在四张产床之间轮转，有时候一晚上要助产十三四位产妇，“每天都在干活，那时候累出了一身病，甲亢、腰疼、房颤的都有。”
孙子涵夜班要给剖宫产病人打的针。受访者供图
然而八年过去，孙子涵所在产科的分娩量在变少。从2020年一晚上三四个，到现在一整晚都没人生产，三人间和四人间的病房常常只住着一位产妇。
同样在减少的是工资。孙子涵的工资是1800元底薪加绩效，刚进医院时绩效按照实际工作量的50%结算，现在全发和当时发一半到手的钱相差无几。而她所在产科的工资已经连续几年全院倒数，基本和后勤部门持平。
产科难以为继，科室合并是关停之外的唯一选择。孙子涵觉得没底，同事们都还在正常上班，但心里想起来会害怕，“医院天天和我们主任谈话，应该是商量谁出去之类的，我就怕自己出去了。”
2022年，孙子涵所在医院的妇、产科护理人员合并。产科病区被重新划分，副主任办公室改成了五官科暗室，办公室内的红木椅子、茶几都被搬进产房用了，孙子涵觉得有一种“割地赔款的感觉”。
产科调走的两个助产士分别去了消化科和五官科。调岗之后需要培训，相当于护理的轮转科室。孙子涵推测，是因为学历低的原因，“哪里有需要就往哪里搬。院领导说了，助产士就是个护理岗。”
孙子涵说，大家出去之前心理上接受不了，还是都想回来。一是原先的业务做熟练了，二是去了别的科室就得重新建立人际关系。
令她有些惊讶的是，调走的两个助产士都是“产科的中流砥柱”，年轻的90后，负责顶夜班。“去别的科适应也快，能赶紧给人家顶班，省得培训。”产科主任因为科室收入垫底，不好意思去找院里要人。
与孙子涵一样，王艳同样经历了科室合并的焦虑。她是安徽某三线城市三甲医院的产科医生，从入院轮转到主治医师，她拿到手的绩效和入职第一月持平。
今年三月，王艳科室的主任在早会时说，“极有可能将产科改成妇科病区”。医院早早公布了四月其他病区人员分组，却迟迟没有下发妇产科人员分组。
王艳在社交平台上发了两篇“产科医生何去何从”的帖子，她不知道自己能干什么，“那妇科也不想要你，因为他觉得你啥也不会，你过去还要重新学一段时间。”
刚开始轮转选科，她和周围同事选择了产科，觉得代表新生和希望，自己能从中获得成就感。现在，同事在日常交流中会透露转行的想法。但是生育率下降、基层人口流出是趋势，护产相关行业下行，转行并不容易。
孙子涵当初选择助产专业，是觉得产科工作稳定。填志愿时，孙子涵本来想报普通的护理专业。干接生婆的奶奶觉得学助产好，相当于学了一门手艺，出来能找工作。
现在孙子涵所在产科的医护人员已经少到极致，一个人请病假，科室就转不动了。
“大家最不看好产科，因为不挣钱。”郑琳在产科门诊工作期间，身边同事陆续跳槽到上级医院或妇科等其他科室。
林远琴在广东东部某地级市的区妇幼保健院工作了20年。她认为产科风险大，有时产妇会出现危重情况，但与外科、内科的抢救手术相比，产科手术实际收入并不高。并且家属很难接受生产时出现意外，“大家觉得产科是个高高兴兴的地方，都想着一个人来，两个人回去。”一些无法理解的家属会来医院闹，医院为了息事宁人只能向家属赔钱。
产科源于接生手艺，在现代医学尚未形成之前，原始的产科便已成型。“接生”强调婴儿的出生，而“产科”则更关注分娩时母子安全。新中国成立前，我国孕产妇死亡率高达1500/10万[2]。2015年后，我国孕产妇死亡率一直控制在20/10万以内，2022年，孕产妇死亡率为15.7/10万[3]。
产科发展正是为了保障妇女生育健康，但是收费标准却成为遗留的历史问题。段涛在“救救产科”的微博文章中指出，产科门诊和住院收费都很低，因为最早是按照乡下接生婆的标准定价。同时，运行成本高和风险大让开产科成为“不划算”的事情。
以浙江省基本医疗服务（2024）规定的省级统一价格为例，顺产价格为900元至1452元，剖宫产价格为1488元至3341元[4]。剖宫产作为产科的主要手术，是重要收入来源，但其实际收入并不可观。
王艳说，一台剖宫产产科收到的只有几百块钱。比如生产打麻醉花了三千元，但是和产科没有关系。而且剖宫产的手术率不能太高，一般情况下，王艳还是会鼓励产妇自然分娩。
产科对人员数量的需求却并不低。郑琳所在产科一般要两个医生、两个护士和两个助产士同时在岗，而其他科室只需要一个医生和一个护士。
收费低但人力多让产科成为医院的“赔钱”科室，并逐渐走向边缘化。在王艳的印象里，产科没法引入先进技术，陷入止步不前的死循环。“领导看你们科年年赔钱，月月赔钱，能再给你拨钱干这个干那个吗？”
产科的系统性困境还来源于外部的考核制度，“国考”被段涛称为压死产科的最后一根稻草。
“国考”是全国三级公立医院绩效考核的简称，从2019年开始全面实行。根据《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》，国考评分由“医疗质量”“运营效率”“持续发展”“满意度”4个一级指标、“功能定位”等14个二级指标和“55+1”个三级指标组成[5]。其中，CMI指数（CustomerMedicineInformation，病例组合指数）和四级手术是国考的重要标准，代表了医院收治疑难危重疾病的情况，体现了三级医院的医疗技术水平。
三级公立医院绩效考核指标。图源：《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2024版）》
“国考”成绩和财政补贴、绩效工资、医保基金相关，产科却在“国考”中非常吃亏。《华西医学》2019年发布的一项研究调研了某所大型三级甲等综合医院，其中妇产科的CMI得分与儿科、眼科并列倒数第一，三四级手术占比在所有科室中垫底[6]。
范玲是原首都医科大学附属北京妇产医院围产医学部主任，她认为追求的是通过做好孕产期保健，预防、预测、早期发现一些问题，使产妇们都能安全顺利地分娩。所以产科是立足于保健服务，而不是要治疗更多的危重症，这点上可能跟其它有些科室不同。
当然，产科也有很多突发的危险情况，“当我们及时发现识别出异常，果断处理，在极短的时间内使患者转危为安，或者从死神中抢救回来，我们也会感到自豪和欣慰。”“我很喜欢抢救，但是绝不能制造抢救”，这是她常跟同事说的话。
与此同时，产科收费还受到医保支付方式影响。以前大部分医院产科实施单病种付费制度，即根据相对独立单一的疾病进行费用核算，由此制定医保基金向医院的付费标准。2018年逐渐推广DRG改革，医保基金综合考虑患者年龄、性别、住院天数、合并症等各类情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG病组，并通过大数据测算每一组别的付费标准。
单病种付费和DRG付费的初衷都是激励医疗机构规范诊疗，DRG改革的病组付费标准更加精细化。但在现实情况中，医保支付方式改革并未改善产科收入问题。
林远琴认为，单病种付费和DRG付费的关键都在于医保，病人根据固定的病种组别报销医保，医院再和医保基金结账，“重点是已经给病人报销的那部分我们能不能从医保那拿回来，有时候拿不回来，医院就是亏了这部分钱。”比如顺产和剖宫产都有相应分值，一个病种医院能拿到的钱都是固定的，但是止血等多用的药物就没有算在范畴里。
有些医院会将DRG压力分散到科室和医护个人身上。王艳所在医院从去年年初实施DRG改革，科室会根据上一个季度同一个地区所有剖宫产手术的平均费用进行结算。比如整个市剖宫产平均花费5000元，超过了5000元的部分就得产科自己掏，“我们只要收到稍微重症一点的病人，全部都是赔钱。”
早在产科在城市中的关停潮被看见前，产科的第一波滑坡早已在基层乡镇发生。根据《中国卫生健康统计年鉴（2022）》，2017-2021年间，乡镇卫生院妇产科门急诊人次数下降了约1500万[7]。
郑琳所在县城一共有24个镇，以前大部分都有接生服务，现在只剩下三个医院保留了产科，“生的人不多，还必须要有人守着，不够开支。”
范玲认为，基层产科最先面临生育率下跌的冲击，甚至无法像综合性医院那样提供医护转岗的过渡机会，只能直接关停分娩服务。并且产科接触的病人越少，经验越贫瘠，生育风险就越大，医院往往选择关停产科以降低出事概率。
但一项社会必需服务的暂停，影响的不仅仅是产科医护的分流和失业。
范玲观察到，基层关停产科后，许多孕妇没有地方产检或者距离医院特别远，就干脆不按照规范进行孕期检查。除非特别难受的时候，产妇才来医院，但这时可能已经发生了比较严重的并发症。
她提到，产科病源的平衡问题需要依靠分级诊疗制度。分级诊疗旨在根据不同地区和不同医院的等级，合理利用现有资源。“国家应该以市或县为单位调整产科布局。小一点的地区医院我们就只做产检，不做分娩，大一点的医院就接收正常的分娩，再大的医院可能就要接收所有有问题或有并发症的产妇分娩。”
其实，分级诊疗已经推行多年。2009年，中共中央、国务院出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》(即“新医改”方案)提出了“社区首诊、分级医疗和双向转诊”的目标。
2017年，国家卫生计生委发布《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》（以下简称《规范》）。《规范》根据妊娠风险评估，将产妇分成“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”五种颜色类别，并根据分级情况对产妇进行分级管理。
孕产妇妊娠风险评估与管理工作流程图。图源：国家卫生计生委《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》
